张露 王永晶 程宇芳 郑奕君 项奕

武汉市中心医院2023年度院级科研项目（23YJ23）

华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院眼科

项奕

目的 探讨住院医师规范化培训中眼科病历书写情况的现状及应对策略。方法 选取2023年7—10月华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院眼科的住培医师书写的病历118份，并由参与院内住培的带教老师对这118份已出院待归档病历进行评阅。将病历书写问题分为11大类，统计分析各问题占比并给出反馈意见。结果 在118份病历中，存在问题11大类、215项，排名前三的问题分别为上级医师查房（35.3%）、首次病程记录（12.1%）、个人史（11.6%）。结论 眼科住培医师病历书写存在多种问题，主要有住培医师眼科专科知识薄弱、态度不端正、医疗文书烦琐等，需要加强住培师资建设，提升住培医师法律法规意识及专科技能，同时优化病历书写流程。

住院医师规范化培训；医疗文书；眼科；病历书写；临床医学；岗前培训